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アウベルクラフト株式会社　オンラインショッピング係　殿
ホームページを見て下記内容で注文します。

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品名　　　　　　　　　　　　　　　　　　単価　　　　　　数量
1.
2.
3.
4.
5.
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【お支払方法 】 いずれかでご指定ください。
郵便振込（後払い）・銀行振込（前払い）・代引き・クレジット
（　　　　　　　　　）

※代引きは1万円未満の場合は別途手数料を210円（税込）を頂戴いたします。
※※クレジットの場合はクレジット番号をご記入下さい。
お使いになれるクレジットカードは VISA・MASTER・JCB・AMEXがご使用になれます。
（提携カードも使用可能です。）
なお、ご利用回数は「一括払い」のみです。
カード名　 □VISA □MASTER □JCB □AMEX
●名義人(ローマ字)：（　　　　　　　　　　　　　　　　）
●カード番号
　□□□□-□□□□-□□□□-□□□□
●有効期限
　□□／□□（カードに記載されている順でご記入ください。）
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お届け希望日（　　/　　　）
お届け希望時間帯（午前中 / 12時〜14時 / 14時〜16時 / 16時〜18時 / 18時〜20時 / 20時〜21時 ）
地域によってはご希望通りにならない場合がありますのでご了承ください。
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お名前 ：　　　　　　　　　　　　お名前のふりがな：
郵便番号 ：
ご住所 ：
電話番号 ：
FAX番号：
E-mail（お持ちの場合）：
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お届先のお名前 ：　　　　　　　　　　　　お名前のふりがな：
お届先の郵便番号 ：
お届先のご住所 ：
お届先の電話番号 ：
お届先のE-mail（お持ちの場合） ：
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配送方法（以下の中からお選びください。）
□宅配便（クロネコヤマト便）
□メール便（クロネコメール便：ポストへ投函されます。）
□普通郵便（白神こだま酵母50gのみの場合ご利用可能です。ポストへ投函されます。）
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その他ご意見ご希望：